全髋及全膝关节置换后下肢深静脉血栓形成的季节因素

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2014.13.006

摘要/Abstract

摘要：

背景：有研究确认大宗人群中下肢深静脉血栓及肺栓塞与季节有明确相关性，但没有关于全髋及全膝关节置换后下肢深静脉血栓形成的季节因素的相关研究。
目的：分析全髋及全膝关节置换后患者下肢深静脉血栓发生率与季节的相关性。
方法：对866例行全髋及全膝人工关节置换的1 114个关节进行回顾性分析，共506个髋关节，608个膝关节。其中，男313例420个关节，287髋、133膝；女553例694个关节，219髋、475膝。平均年龄(60.98±0.87)岁。关节置换后3，7，10 d复查彩超检测下肢和盆腔深静脉行下肢多普勒彩超检查，分析下肢下肢深静脉血栓发生率与季节的相关性。
结果与结论：人工关节置换后下肢深静脉血栓发生率，夏冬季差异最明显(χ2=7.190，P=0.007)，春夏(χ2= 6.995，P=0.008)、秋夏季(χ2=5.663，P=0.017)比较差异有显著性意义(P < 0.05)；春秋、秋冬、春冬季节之间差异无显著性意义(P > 0.05)。表明季节与关节置换后血栓发生率有明显的相关性，冬季发生率最高。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

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关键词: 植入物, 人工假体, 下肢深静脉血栓栓塞症, 发生率, 季节, 全髋关节置换, 全膝关节置换, 骨与关节植入物, 利伐沙班

Abstract:

BACKGROUND: Deep vein thrombosis and pulmonary embolism are certainly related to seasons.
OBJECTIVE: To analyze whether there is a seasonal pattern for deep venous thrombosis (DVT) after total hip and knee arthroplasty.
METHODS: We retrospected 866 patients (1 114 joints) underwent total hip and knee arthroplasty. There were 506 cases of total hip arthroplasty, including 287 male cases and 219 female cases, and 608 cases of total knee arthroplasty, including 133 male cases and 475 female cases. The average age was (60.98±0.87) years. After arthroplasty, patients were given color Doppler ultrasound in the deep veins of the lower limbs and pelvis to analyze the correlation between occurrence of deep vein thrombosis and seasons.
RESULTS AND CONCLUSION: There was a significant difference in the incidence of deep vein thrombosis in summer and winter (χ²=7.190, P=0.007), in summer and spring (χ²=6.995, P=0.008), as well as in summer and autumn (χ²=5.663, P=0.017). No statistical differences were tested in spring and autumn, in autumn and winter, and in spring and winter (P > 0.05). These findings indicate that there is a seasonal variation of deep venous thrombosis after arthroplasty, and the highest incidence of deep vein thrombosis is in winter.

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

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Key words: arthroplasty, replacement, hip, prostheses and implants, venous thrombosis, seasons

中图分类号:

R318

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图/表（结果） 4

2.1 参与者数量分析纳入患者866例，按意向性处理分析，全部进入结果分析。2.2 按季节分组基线资料比较 ANOVA检验年龄及性别的四季分布差异无显著性意义(表1)。

2.3 关节置换后下肢深静脉血栓发生情况置换后发生下肢深静脉血栓297例，发生率为26.7%(表2)。其中髋关节置换后109例，发生率21.5%，男性54例，发生率18.8%，女性55例，发生率25.1%；膝关节置换后188例，发生率30.9%，男性40例，发生率30.0%，女性148例，发生率31.2%。血栓平均发生于置换后第4.62天，髋关节置换置换后平均发生于第4.69天，膝关节置换后平均发生于第4.59天。其中症状性下肢深静脉血栓48例，髋关节置换后16例，膝关节置换后32例，表现为下肢肿胀，疼痛，发热。所有发现血栓患者给与安抚，卧床休息，停止患肢活动，利伐沙班20 mg/d，治疗1周后复查彩超28例(9.4%)患者血栓溶解，10 d后复查彩超，其中35例(11.8%)患者血栓溶解，其余患者血栓均出现不同程度的再通，症状性下肢深静脉血栓的患者症状均缓解。

2.4 季节与血栓形成的相关性夏冬季比较差异最明显，有显著性意义(χ²=7.190，P=0.007，RR=1.64，AR=0.116)；春夏季比差异有显著性意义(χ²=6.995，P=0.008，RR=1.56，AR=0.101)；夏秋季比较差异有显著性意义(χ²=5.663，P=0.017，RR=1.41，AR= 0.074)；春秋、秋冬、春冬季节比较差异无显著性意义 (P > 0.05)。下肢深静脉血栓发生率12月最高31.4%，8月最低16.7%(图1，表3)。

2.5 不良反应置换后有29例患者出现手术侧膝部、小腿上段、腰部或臀部大片皮下淤血，未予特殊治疗，也未停用利伐沙班，皮下淤血持续5-7 d，逐渐减轻至消退。2.6 年龄与血栓形成的相关性另外，在研究中对不同年龄组下肢深静脉血栓发生情况进行Pearson卡方检验，结果显示不同年龄组血栓发生率差异具有统计学意义。30岁以下组患者术后血栓发生率为0%。31-60岁组及60岁以上组患者，夏季术后较冬季术后血栓发生率差异均有显著性意义(P < 0.05)。60岁以上患者较31至60岁患者血栓发生率明显较高(P < 0.05，表4)。

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引言

人工关节置换广泛应用于临床已有50余年，其已成为解决终末期关节疾病的有效解决方法。尤其是人工髋关节与膝关节置换的应用，明显的缓解了关节疼痛，最大程度的恢复了关节功能，显著提高了关节疾患患者的生存质量，被誉为“21世纪的手术”^[1]。

关节置换也存在着一些严重的并发症^[2-¹²^]，如置换中神经损伤^[4]，血管损伤，假体周围骨折^[5-7]，人工关节假体松动，人工关节机械性失败，人工关节置换后假体周围感染^[8-9]，人工关节置换后关节不稳定^[10]，深静脉血栓形成和肺动脉栓塞^[11-12]，关节僵硬，人工关节置换后疼痛等，影响了人工关节假体的近期和远期生存率，甚至威胁到患者的生命。如何减少、避免、及预防这些并发症的出现，是关节外科医生沉重的使命。

深静脉血栓形成是最常见的并发症之一，其可发生于全身各部位静脉，以下肢深静脉为多。下肢深静脉血栓是关节置换后严重的并发症，其可发生于足部跖静脉丛向上到髂静脉系统之间的任何部位，致置换后下肢肿胀疼痛，如治疗不及时，可出现下肢色素沉着，溃疡，严重者致肢体坏死，同时下肢近端深静脉血栓形成是肺栓塞血栓栓子的主要来源，预防深静脉血栓形成可降低肺动脉血栓栓塞症的风险。因此，对关节置换后下肢静脉血栓的研究一直是骨科的重点^[11-17]。

2005年一项跨越7个国家19个骨科中心的研究表明，经静脉造影证实的人工全髋、人工全膝关节置换手术后未经药物预防的深静脉血栓形成发生率为43.12%^[18]，其中人工髋关节置换后发生率为18.1%–34.4%，人工膝关节置换后发生率为48.1%–67.7%，肺栓塞的发生率为0.5%。

吕厚山等^[19]报告人工髋关节和人工膝关节置换术后深静脉血栓的发生率为 47.11%。

血栓性事件的形成是多种因素综合作用的结果，骨科手术后影响下肢深静脉血栓最主要的因素包括：年龄，制动，术中应用止血带，静脉血栓史，原发性血液高凝状态，血型，肥胖，下肢静脉曲张，感染及心功能不全等^[16-17]。

目前针对关节置换后血栓的预防综合了基本预防、物理预防及药物预防措施^[20]。基本预防措施包括了手术操作尽量轻柔，减少损伤，规范的使用止血带，术后抬高患肢，常规进行静脉血栓知识宣教，鼓励患者早期功能锻炼、下床活动、做深呼吸及咳嗽动作，建议患者改善生活方式等。物理预防措施包括足底静脉泵、间歇充气加压装置应用及穿梯度压力弹力袜等。常用的药物预防措施有低分子肝素钠，Ⅹa因子抑制剂(如磺达肝癸钠，利伐沙班等)及维生素K拮抗剂(华法林)。

在临床工作中常可见到多种临床表现与季节有明显的相关性，包括疾病的种类、患者的康复过程、营养状态和心理状态等，下肢深静脉血栓的发生也是其中之一。

早在20世纪50年代已有人开始关注血栓类疾病与季节之间的关系，并证实了心血管与脑血栓性疾病与季节的相关性^[21-23]。有许多报道显示在大宗人群中，下肢深静脉血栓与季节有明显的相关性^[24-26]。

关于季节对血栓性事件发生的影响，目前在很多文献中已得到了明确的证实。例如Fares^[21]和郭慧芳^[22]分别于2013年和2010年报道了心血管血栓及心脏骤停事件与季节的相关性，Fustinoni^[23]于2013年报道了脑血栓事件的发生与季节的相关性。

也有研究认为在大宗人群中下肢深静脉血栓及肺栓塞与季节有明确相关性。Ribeiro等^[24]在2012年报道了3个中心联合研究的35 000例患者结果显示，春季的风险最低，冬季最高。Dentali等^[25]在2011年应用Meta分析方法分析了17篇相关文献，共350 000例下肢深静脉血栓病例，证实了下肢深静脉血栓及肺栓塞的季节相关性，冬季明显高于夏季，尤其是1月份期间下肢深静脉血栓发生率最高。Wroblewski等^[27]报道长达17年的研究，结果显示了人工髋关节置换后的肺栓塞情况有明显的季节性倾向。

但尚未查到人工关节置换后患者下肢深静脉血栓发生率与季节关系的研究报道。作者在临床工作中发现人工关节置换后下肢深静脉血栓的形成与季节有关联，报告于下。

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材料方法

1 对象和方法 Subjects and methods

设计：病例分析。

时间及地点：选择2010年1月至2012年1月郑州大学第一附属医院收治的人工关节置换患者。

对象：郑州是一个四季分明的城市，春天3，4，5月平均气温(16.79±1.45)℃，夏天6，7，8月平均气温(25.85±0.62) ℃，秋天9，10，11月平均气温(17.95± 1.70) ℃，冬天12，1，2月平均气温(0.65±0.52)℃。

研究回顾分析了2010年1月至2012年1月期间的人工关节置换患者866例，1 114个关节。全髋关节置换506个关节，全膝关节置换608个关节。866例患者中男性313例，420个关节，287例人工全髋关节置换、133例全膝关节置换；女性553例，694个关节，219例人工全髋关节置换、475例全膝关节置换。平均年龄(60.98±0.87)岁，跨度17-99岁，ANOVA检验年龄及性别的四季分布差异无显著性意义(t=0.375，P > 0.05)。

纳入标准：①全髋关节置换者。②全膝关节置换者。③患者对治疗知情同意。

排除标准：①患有恶性肿瘤。②关节置换前凝血功能异常。③伴有明确心、脑血管疾病史。④肝、肾功能异常。⑤关节置换前存在静脉血栓。⑥对药物抗凝治疗有禁忌。⑦高血压、高血脂、糖尿病。⑧股骨颈骨折。⑨关节置换前存在下肢静脉曲张。

方法：

围置换期处理：

置换前处理及假体应用：置换前所有病例均由两位高年资专家负责术前评估、手术计划，择日手术。常规作彩超检查下肢和盆腔深静脉。人工髋关节置换均采用非骨水泥固定假体。

置换后处理：将患肢保持在45°外展、中立位。置换后常规给予抗凝药，附加物理预防措施(足底静脉泵、间歇充气加压装置)，以预防静脉栓塞，置换后12 h皮下注射低分子量肝素钠40 mg，连续应用7 d，以后每24 h口服利伐沙班10 mg；或置换后6-10 h给予首剂利伐沙班 10 mg，以后1次/d。

置换后当天在护士协助下即开始练习下肢肌肉等长或等张收缩，尤其是股四头肌和髋外展肌的训练，练习次数与时间由少到多，渐日增加。体质好者于置换后第1天即可由护士协助下床站立和持拐行走。

置换后第2天拔除负压引流管，置换后第10天拆线。置换后3周内绝对避免患髋做屈曲-内收-内旋的复合动作，防止关节后脱位。置换后3，7，10 d复查彩超检测下肢和盆腔深静脉^[2⁸^]。

评价标准：①血栓形成：多普勒彩超显示静脉管腔扩张，管腔内可见不可压缩成分，血流受阻^[2⁹^]。②血栓再通：既往多普勒彩超提示静脉腔血栓形成，血管腔血流中断；复查多普勒彩超示静脉腔内不可压缩成分，其内可见线状血流信号^[2⁹^]。

主要观察指标：①关节置换后下肢深静脉血栓发生情况。②季节与血栓形成的相关性。③不良反应。

统计学分析：应用SPSS 18.0软件对不同季节患者血栓发生情况采用Pearson卡方检验比较组间差异，分组基线资料比较采用ANOVA检验，P < 0.05为差异有显著性意义。

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讨论

Ribeiro等在2012年报道了3个中心联合研究的35 000例患者结果显示，春季的风险最低，与全年平均水平相比，绝对风险差为-2.3%(95%CI，-4.0 至-0.7)，冬季最高，与春季相比绝对风险差为2.2%(95%CI，3.8至0.6)^[24]。

Dentali等^[25]在2011年应用Meta分析方法分析了17篇相关文献，共350 000例下肢深静脉血栓病例，证实了下肢深静脉血栓及肺栓塞的季节相关性^[30-32]，夏季明显高于冬季(χ²=146.04，P < 0.001)，尤其是1月份期间下肢深静脉血栓发生率最高(χ²=232.57，P < 0.001)。

Manfredini等^[30]统计了意大利2002至2004年2 119例病例，结果显示，秋季的血栓发生率32.9%，春季血栓发生率19%，秋季血栓发生率高于春季(χ²= 90.62；P < 0.001)，9月和10月是血栓形成的高峰时间，6月份血栓发生率最低，发生率分别为14.3%和5.4%。

Gallerani等^[3²^]研究了从1998至2002年的1 164例病例，证明了12月份血栓发生率最高。

Wroblewski等^[27]报道长达17年的研究，结果显示了人工髋关节置换后的肺栓塞情况表现出明显的季节性倾向。其中，12月到2月份的发生率为1%，高于全年其他月份的平均水平0.42%(P < 0.001)，结果具有统计学意义。

此外，老龄、肥胖、制动或活动锻炼差、应用药物等因素也可影响下肢深静脉血栓及肺栓塞的发生。

对于关节置换患者，影响素除了常规的影响因素外，还包括了一些手术特有的影响因素，如置换中应用止血带，操作中损伤血管，激活了凝血及抗凝系统^[14-15]，置换后应用一系列抗凝措施^[3³^-3⁵^]，甚至患者的心理因素均对关节置换后血栓的形成有一定影响。

本组针对人工关节置换后患者下肢深静脉血栓发生情况，结果显示，关节置换后下肢深静脉血栓发生率在冬季较高(血栓发生率=29.6%)，夏季较低(血栓发生率= 18.0%)。夏冬季差异最明显，χ²=7.190，P=0.007；春夏季及夏秋季差异有显著性意义(P < 0.05)；春秋、秋冬、春冬季节差异无显著性意义(P > 0.05)。下肢深静脉血栓发生率12月最高31.4%，8月最低16.7%。

关节置换后下肢深静脉血栓冬季高发可能有多重因素引起：研究发现，冬天人血液内红细胞、血小板、脂蛋白、胆固醇等明显升高，使血液黏稠度升高。冬季血液内脂质及脂蛋白含量升高，不仅与环境温度有关，还与冬季人们的生活习惯及饮食有关。冬季血液凝血因子，VW因子，循环纤维蛋白原，D-二聚体，C-反应蛋白，组织纤维溶解蛋白原等因子也有季节变化^[3⁶^-3⁸^]。

另外，一些资料也显示冬季的气候学特征，如大气压等，也和深静脉血栓形成形成有关^[³⁰^]。光照亦是影响下肢深静脉血栓的重要因素。

Lindqvist等^[3⁹^]证明，夏日阳光提供充足的紫外线B，促进人体合成光照依赖型维生素D，进一步促进抗凝物质和细胞因子的合成，从而减低下肢深静脉血栓风险。充足的光照可明显改善人的精神及意识状态，有助于患者术后积极的功能锻炼，进一步减少下肢深静脉血栓的形成可能^[3⁹^-4¹^]。

因此，作者认为，除了常规的影响因素外，冬季的气候学特征尤其是周围环境温度，光照时间，以及饮食结构变化等均对关节置换后血栓的形成有一定的影响。

也有一些医生质疑季节对血栓形成影响的结果及必要性，认为现代医院硬件设施的不断发展，可以满足病房中四季恒温的效果，关节置换后患者在病房中并未存在四季外界环境的明显差异。

作者认为，首先关节置换后患者并非持续在病房的恒温环境中，在关节置换后，为了促进患者的康复，医生会鼓励患者早期下床活动，鼓励患者到外界环境中去。当外界环境温度较低时，外界环境与病房温度差会产生强烈刺激，使外周血管收缩，血压升高，外周血液成分再分布，这种温差即使在走廊与病房间也非常明显。其次，冬季的光照时间较夏季短，使一些患者术后心理状态欠佳，活动减少，进一步导致下肢深静脉血栓发生率增加。另外，冬季的饮食结构偏油腻，会使血液黏滞性增加，血栓风险增加。因此，针对冬季血栓高发的情况，针对性的采取预防措施可进一步降低血栓发生的风险。

骨科大手术后静脉血栓性疾病一直是对临床医生的严峻考验，对其预防应采取包括基本预防^[20^，⁴²^]，物理预防及药物预防的全面预防措施^[3^3-³⁵^，⁴³^-4⁵^]。

基本预防措施包括了手术操作尽量轻柔，减少损伤，规范的使用止血带，术后抬高患肢，常规进行静脉血栓知识宣教，鼓励患者早期功能锻炼、下床活动、做深呼吸及咳嗽动作，建议患者改善生活方式等^[20^，⁴²^]。

物理预防措施包括足底静脉泵、间歇充气加压装置应用及穿梯度压力弹力袜等^[4³^-4⁵^]。

常用的药物预防措施有低分子肝素钠^[⁴⁵^]，Ⅹa因子抑制剂(如磺达肝癸钠，利伐沙班，阿哌沙班等)及维生素K拮抗剂(华法林)^[²⁰^，⁴^6-49^]。

基于本组病例分析，作者认为对于关节置换后下肢深静脉血栓的预防，冬季应较夏季更加慎重。除了以上提到的基本预防、物理预防合并药物预防的综合措施外，针对于冬季，针对性的采取预防措施进一步降低血栓发生的风险。

具体措施如下：①注意保暖，适当的调整环境温度，同时鼓励患者早期积极功能锻炼及下床活动，有助于促进末梢血液循环，预防血栓的形成。②合理调整饮食结构。避免高脂饮食，适当补充活性维生素D，可帮助改善血液黏稠度及抗凝血系统的活性。③改善心理状态。冬季日照时间短，穿着较厚以及周围萧条的环境均可影响患者的心境，进一步导致运动减少，食欲增加，抑郁等负面情绪，因此，协助患者调整情绪，积极参与康复过程至关重要。乐观的态度可帮助患者改善自身代谢状态，并主动的活动。这不仅需要患者自身的调节，同时也需要患者亲人及医护人员的鼓励及参与。④增加光照。增加光照一方面可改善患者的心理状态，另一方面可增加维生素D合成，促进代谢，亦可能有助于预防下肢静脉血栓的形成。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程
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